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入力必須となっている項目はすべて記入するようにしてください。

学年 5年生
会場 ユリウス大宮教室
実施日 5月19日(日)
集合時間 9:30
お子様の漢字名 (各10文字以内)
お子様のカナ名 (カタカナ各10文字以内)
性別 男子  女子
生年月日
小学校名 (入力例:○○市立○○小 20文字以内)
保護者様漢字名 (各10文字以内)
郵便番号 - (数字3文字-4文字)

郵便番号を入力すると下に住所が表示されますので選択し、その後番地(あれば方書)を入力してください
住所が表示されない場合は「住所読込」ボタンをクリックしてください

都道府県 (入力例:神奈川県)
市区町村 (入力例:横浜市港北区新横浜2丁目 50文字以内)
番地 (入力例:1-2 12文字以内、数字ハイフンのみ可)

※丁目以降の番地を入力してください。

建物名と部屋番号

(入力例:日能研ビル101号室 20文字以内)

※番地以降の建物名と部屋番号を入力してください。

電話番号 - - (数字)

※固定電話がない場合には、携帯電話の番号を入力してください。

メールアドレス (英数字記号50文字以内)
※確認のためもう一度入力してください
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